Кольпоскопія

Кольпоскопія
Фундаментальний метод діагностики патології шийки матки, піхви та вульви — лекція для студентів кафедри акушерства та гінекології ДДМУ
Проф. Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Зміст лекції
Структурований план вивчення кольпоскопії — від історії методу до практичного застосування у сучасній гінекологічній практиці.
01
Визначення та суть методу
Що таке кольпоскопія, її місце в гінекологічній діагностиці
02
Історія розвитку
Від перших кольпоскопів до сучасних цифрових систем
03
Типи кольпоскопів та класифікації
Обладнання, міжнародні класифікаційні системи
04
Розширена кольпоскопія
Техніка виконання, показання, інтерпретація
05
Практичне виконання та показання
Покроковий алгоритм процедури та клінічні показання
Що таке кольпоскопія?
Визначення
Кольпоскопія — це діагностичний метод візуального обстеження шийки матки, стінок піхви та вульви за допомогою оптичного або цифрового приладу — кольпоскопа, що забезпечує збільшення зображення від 6 до 40 разів.
Клінічне значення
Метод дозволяє виявляти передракові зміни епітелію (CIN I–III), інвазивний рак шийки матки на ранніх стадіях, запальні та доброякісні захворювання. Кольпоскопія є обов'язковим етапом у діагностичному алгоритмі при аномальних результатах цитологічного дослідження (ПАП-тест).
За даними ВООЗ, кольпоскопія є стандартом другого рівня скринінгу раку шийки матки у більшості розвинених країн світу.
Об'єкти кольпоскопічного дослідження
🔬 Шийка матки
Основний об'єкт дослідження. Оцінюється зона трансформації, стик плоского та циліндричного епітелію (SCJ), ектоцервікс та ендоцервікс.
🔬 Піхва
Стінки піхви досліджуються на предмет інтраепітеліальних неоплазій (VaIN), кондилом, запальних змін та атрофічних процесів.
🔬 Вульва
Огляд вульви дозволяє виявити VIN (вульварну інтраепітеліальну неоплазію), кондиломи, дистрофічні ураження та пігментні утворення.
Місце кольпоскопії в системі скринінгу
Кольпоскопія посідає ключову позицію у триступеневій системі діагностики патології шийки матки — між первинним скринінгом і морфологічною верифікацією діагнозу.
Відповідно до рекомендацій Американського товариства кольпоскопії та цервікальної патології (ASCCP), кольпоскопія є обов'язковою при отриманні результатів цитологічного дослідження класу ASC-US і вище або позитивному тесті на ВПЛ типів 16/18.
Історія методу
Виникнення та розвиток кольпоскопії
Кольпоскопія має понад 100-річну історію розвитку — від простого біноклярного мікроскопа до сучасних цифрових відеосистем із штучним інтелектом.
1
1925 р.
Ганс Гінзельманн (Hans Hinselmann, Гамбург) створює перший кольпоскоп та описує метод як «кольпомікроскопія»
2
1930-ті рр.
Поширення методу в Європі. Штурмдорф та Шіллер розробляють пробу з розчином Люголя для виявлення ділянок йод-негативного епітелію
3
1940–1960 рр.
Розробка проби з оцтовою кислотою, систематизація кольпоскопічних картин. Метод набуває широкого застосування у Центральній Європі
4
1970–1990 рр.
Впровадження методу в США та Великій Британії, стандартизація показань та технік біопсії. Перші спроби класифікацій
5
2000-ті рр.
Цифрові відеокольпоскопи, телемедицина, міжнародна класифікація IFCPC (Rio de Janeiro, 2011). Інтеграція з ВПЛ-тестуванням
Ганс Гінзельманн — засновник кольпоскопії
Наукова біографія
Ганс Гінзельманн (1884–1959) — німецький гінеколог, професор Гамбурзького університету. У 1925 році він опублікував роботу «Verbesserung der Inspektionsmöglichkeiten von Vulva, Vagina und Portio», в якій вперше описав метод огляду шийки матки за допомогою бінокулярного мікроскопа зі збільшенням.
Гінзельманн розробив концепцію «атипової зони трансформації» та вперше описав такі феномени, як мозаїка, пунктація та ацетобіла ділянка — терміни, що й донині є основою кольпоскопічної термінології.
Внесок у медицину
Створення першого кольпоскопа (1925)
Опис феноменів мозаїки та пунктації
Введення поняття «зона трансформації»
Розробка основ розширеної кольпоскопії
Перший кольпоскоп був модифікацією операційного мікроскопа і забезпечував збільшення у 10–30 разів при достатньому освітленні.
Еволюція кольпоскопічного обладнання
Оптичні кольпоскопи (1925–1990)
Перші прилади з біноклярною оптикою, галогенним або ксеноновим освітленням. Збільшення 6–40x. Зображення спостерігалось безпосередньо через окуляри. Відсутня можливість документації.
Відеокольпоскопи (1990–2010)
Оснащені відеокамерою та монітором. З'явилась можливість документування зображень, передачі на монітор, навчання персоналу. Поступово замінюють оптичні системи.
Цифрові системи (2010–сьогодні)
Повністю цифрові відеосистеми з програмним забезпеченням для аналізу зображень, телемедицини, архівування даних. Інтеграція з ШІ для автоматичного виявлення патологій.
Обладнання
Типи сучасних кольпоскопів
На сучасному ринку медичного обладнання представлені кольпоскопи декількох принципово різних конструктивних типів, що відрізняються за оптичною системою, способом документації та функціональними можливостями.
Оптичні (бінокулярні)
Класична конструкція з лінзовою або дзеркальною оптикою. Збільшення регулюється вручну (6x, 10x, 16x, 25x, 40x). Наявне зелене (безчервонове) світлофільтрування для кращої візуалізації судин.
Відеокольпоскопи
CCD або CMOS камера з виведенням зображення на монітор. Роздільна здатність до 4K. Дозволяють проводити запис відео та фото, необхідних для архівування і телемедицини.
Цифрові з ПЗ
Інтегровані системи з програмним забезпеченням для управління зображеннями, автоматичного картування зони трансформації, формування звітів та інтеграції з медичними інформаційними системами.
ШІ-асистовані
Найсучасніші системи з алгоритмами машинного навчання для автоматичного виявлення ацетобілих ділянок, класифікації аномалій та генерування попередніх діагностичних висновків.
Технічні характеристики кольпоскопа
Оптична система
Збільшення: від 3,5x до 40x (стандартно 6x, 10x, 16x, 25x)
Фокусна відстань: 200–300 мм (робоча відстань)
Широкопольні окуляри або відеокамера
Діоптрійна корекція ±5 діоптрій
Система освітлення
Галогенна лампа (150 Вт) або LED-освітлення
Зелений (безчервоновий) світлофільтр — для судин
Синій фільтр — для флуоресцентної кольпоскопії
Регулювання інтенсивності освітлення
Зелений (безчервоновий) фільтр підвищує контрастність судинного малюнка, оскільки гемоглобін еритроцитів поглинає зелене світло, що робить судини темними на світлому фоні.
Класифікації
Міжнародні класифікаційні системи кольпоскопії
Уніфікація термінології та класифікацій у кольпоскопії є критично важливою для стандартизації діагностики, наукових досліджень та міжнародного обміну даними. Протягом XX–XXI ст. було розроблено кілька основних класифікаційних систем.
Класифікація IFCPC, Рим 1990
Перша уніфікована міжнародна класифікація Міжнародної федерації кольпоскопії та цервікальної патології. Ввела поняття «нормальна зона трансформації», «аномальна зона трансформації» та «непридатна для оцінки кольпоскопія».
Класифікація IFCPC, Барселона 2002
Переглянута версія з удосконаленою термінологією. Введено градацію аномальних змін на Grade 1 (незначні) та Grade 2 (значні). Деталізовано опис ацетобілих змін, мозаїки та пунктації.
Класифікація IFCPC, Ріо-де-Жанейро 2011
Діюча міжнародна класифікація. Суттєво переглянута та розширена. Введено поняття «зона трансформації типу 1, 2, 3», специфічні кольпоскопічні ознаки (inner border sign, ridge sign), розширено розділ про вагінальну та вульварну кольпоскопію.
Класифікація IFCPC 2011 (Ріо-де-Жанейро) — детально
Класифікація IFCPC 2011 є золотим стандартом сучасної кольпоскопічної термінології. Вона структурована за принципом опису кольпоскопічних знахідок від норми до патології.
Джерело: Bornstein J, et al. 2011 colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol. 2012;120(1):166-172.
Зона трансформації: типи 1, 2, 3
Класифікація IFCPC 2011 запровадила принципово новий підхід до опису зони трансформації (ЗТ) шийки матки, що безпосередньо впливає на вибір тактики лікування та метод аблації/ексцизії.
Тип 1 (ЗТ-1)
Повністю ектоцервікальна. Уся зона трансформації розташована на ектоцервіксі та повністю видима при кольпоскопії. Не заходить у цервікальний канал. Оптимальна для лікування — доступна для поверхневих методів аблації.
Тип 2 (ЗТ-2)
Частково ендоцервікальна. Частина зони трансформації розташована у цервікальному каналі, але повністю видима при кольпоскопії. Потребує більш обережного підходу до лікування; можлива конізація.
Тип 3 (ЗТ-3)
Ендоцервікальна (невидима). Зона трансформації повністю або частково не видима при кольпоскопії — заходить у цервікальний канал. Кольпоскопія вважається неадекватною/непридатною. Потрібна ексцизія конусоподібним методом.
Нормальні кольпоскопічні картини
Плоский епітелій (оригінальний)
Гладка, рожева, однорідна поверхня. Не забарвлюється оцтовою кислотою (відсутня ацетобіла реакція). Йод-позитивний (рівномірно коричневий при пробі Шиллера). Наявні субепітеліальні судини, що не відрізняються за характером.
Циліндричний епітелій
Виглядає як «виноградні грона» або «папілярна» поверхня червоного кольору. Нормально розташований в ендоцервіксі. При ектопії — видний на ектоцервіксі. Йод-негативний, злегка забарвлюється оцтовою кислотою (фізіологічна реакція).
Плоскоклітинна метаплазія
Нормальний фізіологічний процес заміщення циліндричного епітелію плоским у зоні трансформації. Незріла метаплазія може імітувати патологічні зміни — важлива диференційна діагностика.
Децидуоз
Змінений епітелій шийки матки під впливом прогестерону під час вагітності. Виглядає як поліпозні або горбисті білуваті ділянки. Є фізіологічною нормою для вагітних і не потребує лікування.
Grade 1 — Незначні аномалії
Аномальні кольпоскопічні знахідки Grade 1
Аномальні знахідки Grade 1 (мінорні) відповідають переважно ВПЛ-асоційованим змінам та CIN I — найменш вираженому ступеню цервікальної інтраепітеліальної неоплазії, що нерідко регресує самостійно.
Тонка ацетобіла ділянка
Слабке побіління після нанесення 3–5% оцтової кислоти. Нечіткі краї, неправильна географія. Зникає відносно швидко (через 1–2 хв). Часто відповідає CIN I або субклінічній ВПЛ-інфекції.
Дрібна мозаїка (fine mosaic)
Дрібні однорідні «плитки», розділені тонкими капілярними сітками. Рівноудалені, правильної форми. Судини рівномірні. Відповідає CIN I–II.
Дрібна пунктація (fine punctation)
Дрібні точкові крапки-судини рівномірно розподілені в ацетобілій ділянці. Рівновіддалені, однакового розміру. Відповідає CIN I–II.
Часткова йодова реакція
Неповне або нерівномірне забарвлення розчином Люголя (проба Шиллера). Ділянки часткового зниження глікогену. Характерна для зон метаплазії та CIN I.
Grade 2 — Значні аномалії
Аномальні кольпоскопічні знахідки Grade 2
Аномальні знахідки Grade 2 (мажорні) є кольпоскопічним корелятом CIN II–III та потенційно раннього інвазивного раку. Їхня наявність є показанням до цільової біопсії та, як правило, до активного лікування.
Щільна ацетобіла ділянка
Яскраво-біле, щільне забарвлення, що виникає негайно після нанесення оцтової кислоти та зберігається тривалий час. Непрозора «устрична» біла пляма. Ознака виражених ядерно-цитоплазматичних змін.
Груба мозаїка та пунктація
Великі нерівномірні «плитки» або крапки-судини різного розміру та форми. Нерівномірні міжсудинні відстані. Ознака значної ядерної атипії та порушень мікроциркуляції.
Inner border sign
Наявність чіткої внутрішньої межі між двома зонами ацетобілого епітелію різної інтенсивності — ознака, специфічна для CIN II–III, введена класифікацією IFCPC 2011.
Ridge sign
Горбисте, неправильне підняття поверхні ацетобілої ділянки — «валоподібна» межа. Один із нових специфічних маркерів IFCPC 2011, що корелює з CIN III.
Повна відсутність забарвлення (йод-негативна ділянка) у поєднанні зі щільним ацетобілим епітелієм — тривожна ознака, що вимагає обов'язкової біопсії.
Кольпоскопічні ознаки підозри на інвазію
⚠️ Атипові судини
Найбільш значима ознака підозри на інвазивний рак. Судини неправильної форми: шпилькоподібні, штопороподібні, у формі «голівки шпильки» або «поліпшених» гілок. Хаотичний розподіл, різний калібр. Не реагують на оцтову кислоту.
Додаткові ознаки
Неправильна поверхня — горбиста, некротична, виразкова
Екзофітний ріст — поліпозні або масоподібні утворення
Легка кровоточивість при мінімальному контакті
Некроз — жовтувато-сірі ділянки на поверхні
При будь-якій підозрі на інвазивний рак — негайна цільова біопсія. Не слід проводити деструктивне лікування до гістологічного підтвердження!
Прості та розширена кольпоскопія
Кольпоскопія поділяється на просту (скринінгову) та розширену — залежно від застосування діагностичних тестів та хімічних реагентів. У сучасній практиці стандартом є розширена кольпоскопія.
Проста кольпоскопія
Огляд шийки матки без застосування хімічних реагентів. Оцінюється форма, розмір, колір слизової оболонки, рельєф поверхні та характер судинного малюнка. Використовується як початковий етап, після чого переходять до розширеної кольпоскопії.
Розширена кольпоскопія
Включає послідовне застосування хімічних реагентів: 3–5% оцтова кислота (проба Хробака) та розчин Люголя (проба Шиллера). Дозволяє виявити зміни, невидимі при простому огляді. Є стандартом у сучасній практиці.
Розширена кольпоскопія
Проба з оцтовою кислотою (проба Хробака)
Нанесення 3–5% розчину оцтової кислоти є центральним діагностичним тестом розширеної кольпоскопії. Реакція відбувається протягом 30–60 секунд і зберігається 1–3 хвилини.
01
Нанесення реагенту
На шийку матки наносять 3–5% оцтову кислоту (або 5% після менопаузи) за допомогою ватного тампона або серветки. Витримують 30–60 секунд.
02
Механізм дії
Оцтова кислота спричиняє тимчасову коагуляцію і преципітацію цитоплазматичних білків. Клітини з підвищеним ядерно-цитоплазматичним співвідношенням (атипові) стають непрозорими — білими.
03
Оцінка реакції
Оцінюють інтенсивність побіління (щільне/ніжне), час появи, контури меж, характер поверхні та зв'язок з зоною трансформації. Чим щільніша та швидша реакція — тим вищий ступінь ураження.
Проба Шиллера (йодна проба)
Реагент та техніка
На шийку матки наносять розчин Люголя (водний розчин йоду та йодиду калію). Нормальний зрілий плоский епітелій, багатий на глікоген, забарвлюється у темно-коричневий або чорний колір (йод-позитивна реакція — проба Шиллера-негативна).
Ділянки, позбавлені або бідні на глікоген, залишаються незабарвленими або слабко жовтуватими (йод-негативна реакція — проба Шиллера-позитивна).
Клінічна інтерпретація
Йод-позитивна (Шиллер-негативна) — норма, зрілий плоский епітелій
Йод-негативна (Шиллер-позитивна) — патологія, підозра на CIN, рак, запалення, атрофія
Часткова реакція — метаплазія, CIN I, HPV-інфекція
Проба Шиллера визначає межі патологічної зони та використовується для прицільної біопсії та планування ексцизії/аблації.
Алгоритм проведення розширеної кольпоскопії
Весь процес розширеної кольпоскопії, від підготовки до документації, займає в середньому 15–20 хвилин. Дотримання алгоритму є обов'язковою умовою якісної діагностики відповідно до стандартів ASCCP та IFCPC.
Покрокова техніка виконання кольпоскопії
Правильна техніка проведення кольпоскопії — запорука достовірного результату та безпеки пацієнтки. Нижче наведено детальний клінічний алгоритм.
1
Підготовка пацієнтки
Обстеження проводять на 8–14-й день менструального циклу. За 24 години до процедури — утримання від статевих контактів, спринцювання, введення вагінальних препаратів. Пацієнтка підписує інформовану згоду.
2
Позиціонування та огляд
Пацієнтка — у гінекологічному кріслі. Вводять дзеркало, відкривають шийку матки. Видаляють слиз з поверхні шийки ватним тампоном. Кольпоскоп встановлюють на відстані 25–30 см від шийки.
3
Проста кольпоскопія
Огляд при малому (6–10x) збільшенні. Оцінюють форму зовнішнього вічка, рельєф слизової, колір, наявність видимих уражень. Використовують зелений фільтр для огляду судин.
4
Розширена кольпоскопія
Послідовно наносять оцтову кислоту (3–5%), оцінюють ацетобілу реакцію. Потім наносять розчин Люголя та оцінюють йодну реакцію. Патологічні ділянки оцінюють при збільшенні 16–25x.
5
Цільова біопсія та документація
Біопсію беруть з найбільш підозрілих ділянок під кольпоскопічним контролем. Проводять фото-/відеодокументацію. Матеріал поміщають у 10% нейтральний формалін та направляють на гістологічне дослідження.
Підготовка до кольпоскопії
Оптимальний час проведення
Кольпоскопію найкраще проводити у I фазу менструального циклу (8–14-й день). У цей час цервікальний слиз прозорий, шийка матки найкраще доступна для огляду, а зона трансформації найбільш чітко візуалізується.
У постменопаузі — у будь-який час. При вагітності — з 12 тижнів гестації, за необхідності на будь-якому терміні.
Протипоказання для проведення
Менструація (відносне — при гострій потребі можливо)
Гострий запальний процес піхви/шийки матки
Алергія на компоненти реагентів (йод — відносне)
Вагітність не є протипоказанням до кольпоскопії! Своєчасна діагностика патології шийки матки під час вагітності є критично важливою.
Цільова біопсія шийки матки
Цільова (прицільна) біопсія — невід'ємна частина кольпоскопічного обстеження при виявленні аномальних знахідок. Вона є єдиним методом морфологічної верифікації кольпоскопічних підозр.
Принцип прицільності
Біопсію беруть із найбільш підозрілої ділянки під прямим кольпоскопічним контролем — найщільніший ацетобілий епітелій, груба мозаїка/пунктація або атипові судини. Можливо взяття 2–4 зразків з різних ділянок.
Техніка та інструменти
Використовуються спеціальні біопсійні щипці (Тішлера, Буреша та ін.). Глибина захоплення — не менше 3 мм. Матеріал включає епітелій та підепітеліальну строму. При підозрі на ендоцервікальне ураження — кюретаж цервікального каналу.
Гістологічна верифікація
Отриманий матеріал поміщають у 10% нейтральний формалін та направляють на гістологічне дослідження. Результат є золотим стандартом діагностики — визначає кінцевий діагноз та тактику лікування.
Показання
Клінічні показання до кольпоскопії
Показання до кольпоскопії визначаються міжнародними рекомендаціями ASCCP (2019), ВООЗ (2014) та ESGO/ESTRO/ESP (2018). Вони поділяються на основні та додаткові групи.
📋 Цитологічні показання
ASC-US з позитивним ВПЛ-тестом
ASC-H (атипові клітини, не виключають HSIL)
LSIL (Low-grade SIL)
HSIL (High-grade SIL)
AGC (атипові залозисті клітини)
Підозра на рак
🧬 Вірусологічні показання
Позитивний тест на ВПЛ типів 16 та/або 18
Позитивний тест на ВПЛ 16/18 при будь-якому результаті цитології
Персистуюча ВПЛ-інфекція (12+ місяців) будь-яких типів
👁️ Клінічні показання
Видимі макроскопічні зміни шийки матки
Контактні кровотечі після статевого акту
Ациклічні кров'янисті виділення
Підозрілі кольпоскопічні знахідки при первинному огляді
🔍 Динамічний контроль
Контроль після лікування CIN (через 6 та 12 місяців)
Спостереження за CIN I при очікувальній тактиці
Обстеження при підозрі на DES-асоційовану патологію
Аномальні кровотечі в пері- та постменопаузі
Показання за рекомендаціями ASCCP 2019
Американське товариство кольпоскопії та цервікальної патології (ASCCP) опублікувало оновлені консенсусні рекомендації 2019 року, що базуються на принципі рівного ризику — кольпоскопія рекомендується при 5-річному ризику CIN III+ ≥4%.
Джерело: Perkins RB, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102-131.
Кольпоскопія у вагітних
Особливості виконання
Кольпоскопія під час вагітності має свої анатомо-фізіологічні особливості. Шийка матки стає гіперемованою, набряклою, з вираженою ектопією. Зона трансформації часто добре видима (фізіологічний ектропіон). Децидуоз може імітувати патологічні зміни.
Біопсія під час вагітності виконується виключно при підозрі на інвазивний рак. Кюретаж цервікального каналу під час вагітності — абсолютно протипоказаний через ризик переривання вагітності.
Тактика ведення
CIN I–II — повторна кольпоскопія через 8–12 тижнів або після пологів
CIN III — повторна кольпоскопія та цитологія кожні 12 тижнів
Підозра на інвазію — негайна цільова біопсія
Встановлений інвазивний рак — онкологічна рада для визначення тактики ведення вагітності
Більшість випадків CIN II–III регресують або стабілізуються після пологів. Кольпоскопічний контроль призначають через 6–8 тижнів після пологів.
Кольпоскопія в постменопаузі
Кольпоскопія в постменопаузі має суттєві особливості через атрофічні зміни слизової оболонки та зміщення зони трансформації вглиб цервікального каналу. Ці особливості ускладнюють діагностику та потребують спеціального підходу.
Атрофічні зміни
Дефіцит естрогенів призводить до стоншення плоского епітелію, зменшення вмісту глікогену. Слизова блідо-рожева, легко травмується. Реакція на оцтову кислоту та Люголь може бути слабко вираженою, що ускладнює інтерпретацію.
Зміщення SCJ
Плоско-циліндричний стик (SCJ) у постменопаузі зміщується у цервікальний канал — зона трансформації типу 3. Кольпоскопія часто є неадекватною. У таких випадках необхідна ексцизія за допомогою LEEP/конізації.
Гормонотерапія перед кольпоскопією
При вираженій атрофії — курс місцевої естрогенотерапії (вагінальний естріол) протягом 4–6 тижнів перед кольпоскопією значно покращує якість візуалізації та знижує ризик хибнонегативних результатів.
Кольпоскопічна термінологія зони трансформації
Зона трансформації (ЗТ) — ключове анатомічне поняття кольпоскопії. Це ділянка між оригінальним плоским та циліндричним епітелієм, де відбувається плоскоклітинна метаплазія і де виникає переважна більшість (до 95%) уражень CIN та раку шийки матки.
Компоненти зони трансформації
SCJ (squamocolumnar junction) — плоско-циліндричний стик
Відкриті залози — крипти циліндричного епітелію
Закриті залози — наботієві кісти (ретенційні)
Острівці циліндричного епітелію у зрілому плоскому епітелії
Метапластичний епітелій у різних стадіях дозрівання
Клінічне значення
Розуміння анатомії ЗТ є фундаментом кольпоскопічної діагностики. Всі аномальні кольпоскопічні знахідки повинні описуватись у відношенні до ЗТ та SCJ. Лікування завжди спрямоване на видалення або деструкцію всієї ЗТ.
Судинний малюнок при кольпоскопії
Оцінка судинного малюнка шийки матки є найважливішим компонентом кольпоскопічного аналізу. Зміни в архітектурі кровоносних судин відображають ступінь неоангіогенезу, що супроводжує прогресування неоплазії.
Нормальні судини
Рівні, тонкі, «деревоподібно» галузяться. Рівномірні міжсудинні відстані. Поступово зменшуються у діаметрі. Добре видимі через зелений фільтр.
Пунктація (Punktation)
Кінцеві петлі капілярів, видимих як крапки на поверхні ацетобілого епітелію. Дрібна — CIN I–II, груба нерівномірна — CIN II–III.
Мозаїка (Mosaik)
Капілярні петлі, що оточують блоки епітелію у вигляді «кахельного» малюнка. Дрібна — CIN I–II, груба нерівномірна — CIN II–III.
Атипові судини
Хаотичні, штопороподібні, шпилькоподібні або у вигляді «сміттєвого кошика» судини. Ознака інвазивного раку. Не реагують на оцтову кислоту.
Кольпоскопічний індекс Рейда
Кольпоскопічний індекс Рейда (Reid Colposcopic Index, RCI) — напівкількісна система оцінки кольпоскопічних знахідок, розроблена R. Reid у 1985 р. Дозволяє стандартизувати опис та прогнозувати гістологічний результат.
Інтерпретація: 0–2 бали — CIN I (або норма); 3–4 бали — CIN I–II; 5–8 балів — CIN II–III. Індекс Рейда значно покращив відтворюваність кольпоскопічної діагностики між різними лікарями.
Вагінальна кольпоскопія (кольповагіноскопія)
Кольпоскопічне дослідження стінок піхви — обов'язковий компонент повноцінного обстеження при підозрі на вагінальну інтраепітеліальну неоплазію (VaIN) або при аномальних цитологічних результатах після гістеректомії.
Особливості техніки
Обстеження у кількох позиціях дзеркала — передня та задня стінки
Тест з оцтовою кислотою та Люголем — аналогічно кольпоскопії шийки матки
Складки піхви — ретельний огляд, особливо у верхній третині
Особлива увага до купола піхви після гістеректомії
Класифікація VaIN
VaIN I — слабка дисплазія (≤1/3 товщини епітелію)
VaIN II — помірна дисплазія (до 2/3 товщини)
VaIN III — тяжка дисплазія / карцинома in situ
VaIN виникає у 0,3–1% випадків серед жінок з CIN та найчастіше локалізується у верхній третині задньої стінки піхви.
Вульвоскопія
Вульвоскопія — кольпоскопічне дослідження вульви — дозволяє виявляти вульварну інтраепітеліальну неоплазію (VIN), папіломавірусні ураження, дистрофічні процеси та ранній рак вульви.
Класифікація VIN (ISSVD 2004, оновлення 2015)
VIN звичайного типу (uVIN) — ВПЛ-асоційована, у молодих жінок. Включає базалоїдний та бородавчастий підтипи. Пов'язана з ВПЛ 16/18.
VIN диференційованого типу (dVIN) — ВПЛ-незалежна, у літніх жінок. Пов'язана з ліхеном склерозус. Вищий ризик прогресування до раку.
Техніка вульвоскопії
Нанесення 3–5% оцтової кислоти на всю поверхню вульви. Огляд у послідовному порядку: великі статеві губи → малі статеві губи → клітор → напередодні піхви → промежина. Збільшення 6–16x. Зелений фільтр для судин.
Показання до вульвоскопії
Підозрілі пігментні утворення вульви
Кондиломи вульви
Тривалий свербіж, незрозумілі ураження
Позитивний ВПЛ-тест при нормальній цитології
Наявність CIN/VaIN в анамнезі
Документація кольпоскопічного дослідження
Належна документація кольпоскопічного дослідження є юридичним та медичним обов'язком лікаря. Вона забезпечує можливість динамічного спостереження, консультацій та наукового аналізу.
01
Опис зони трансформації
Тип ЗТ (1, 2, 3), видимість SCJ, наявність відкритих залоз та наботієвих кіст, повнота огляду.
02
Опис нормальних та аномальних знахідок
За термінологією IFCPC 2011. Локалізація уражень за циферблатом годинника (1–12 годин), розмір у мм.
03
Фото-/відеодокументація
Мінімум 4 стандартні фотографії: до проби, після оцтової кислоти, після Люголя, з зеленим фільтром. Прив'язка до мапи шийки матки.
04
Кольпоскопічний висновок та рекомендації
Адекватність/неадекватність дослідження, кольпоскопічний діагноз, місце та кількість біоптатів, подальша тактика ведення пацієнтки.
Кольпоскопія та ВПЛ-тестування
Сучасна стратегія первинного скринінгу раку шийки матки базується на копроцесінгу ВПЛ-тестування та цитологічного дослідження (co-testing). Кольпоскопія є невід'ємним наступним кроком при отриманні позитивних результатів.
Генотипування ВПЛ
Розрізняють ВПЛ типів 16 та 18 (найвищий онкогенний ризик — відповідальні за ~70% раків шийки матки) та інших онкогенних типів (31, 33, 45, 52, 58 та ін. — «інші 12 типів»).
При позитивному тесті на ВПЛ 16 та/або 18 — кольпоскопія проводиться незалежно від результату цитології. При позитивному тесті на «інші типи» — кольпоскопія при ASC-US і вище.
Ключові показники ефективності
Чутливість ВПЛ-тесту для CIN III+: 93–96%
Специфічність кольпоскопії для CIN II+: 48–75%
Чутливість кольпоскопії для CIN II+: 75–85%
Негативна прогностична цінність ВПЛ-тест (-): >99%
Адекватність кольпоскопічного дослідження
Оцінка адекватності (придатності) кольпоскопічного дослідження є обов'язковим елементом кожного висновку відповідно до класифікації IFCPC 2011. Від цього залежить подальша тактика ведення пацієнтки.
✅ Адекватна кольпоскопія
Повністю видимий SCJ (плоско-циліндричний стик)
Вся зона трансформації доступна для огляду
Немає технічних перешкод для оцінки
При адекватній кольпоскопії можливе проведення цільової біопсії та/або деструктивного лікування.
❌ Неадекватна кольпоскопія
SCJ не повністю видимий (ЗТ типу 3)
Тяжке запалення або атрофія
Рубцева деформація (після попереднього лікування)
Шийка матки недоступна для огляду
При неадекватній кольпоскопії — обов'язкова ексцизія (LEEP, конізація) для отримання матеріалу з ендоцервіксу. Деструктивне лікування протипоказане!
Ускладнення та безпека
Ускладнення кольпоскопії та біопсії
Кольпоскопія без біопсії є абсолютно безпечною процедурою без значущих ускладнень. Ускладнення можливі при проведенні цільової біопсії та кюретажу цервікального каналу.
Кровотеча (найчастіше)
Незначна кровотеча при біопсії у 5–10% випадків. Тривала кровотеча — рідко (<1%). Зупинка: тиск тампоном, хімічна гемостаз (Монсель, нітрат срібла), при необхідності — шви.
Інфекційні ускладнення
Ендометрит, параметрит — рідко (<0,5%). Профілактика: дотримання асептики, при необхідності — профілактична антибіотикотерапія у пацієнток з ризиком інфекційних ускладнень.
Вазовагальна реакція
Запаморочення, нудота, непритомність — у 1–2% пацієнток. Пов'язана з психологічним стресом або болем. Профілактика: інформування пацієнтки, горизонтальне положення під час процедури.
Протипоказання до біопсії
Гострий запальний процес, порушення зсідання крові (відносне), антикоагулянтна терапія (потребує корекції). Вагітність — абсолютне протипоказання до кюретажу ендоцервіксу.
Кольпоскопія у системі «See and Treat»
Стратегія «See and Treat» — одночасне проведення кольпоскопії та лікування за допомогою LEEP/LLETZ у тому самому відвідуванні. Рекомендована при виявленні Grade 2 аномалій у жінок з персистуючою ВПЛ-інфекцією або при HSIL цитології.
Переваги підходу
Скорочення часу до лікування
Зменшення кількості відвідувань
Зниження рівня тривожності пацієнток
Отримання гістологічного матеріалу одночасно з лікуванням
Обмеження
Ризик надмірного лікування (overtreatment) у молодих жінок
Не рекомендована при Grade 1 аномаліях
Потребує належного обладнання та навичок
Рекомендації ASCCP 2019 підтримують стратегію «See and Treat» для жінок з HSIL цитологією та підтвердженою Grade 2 кольпоскопічною картиною.
Якість кольпоскопічного дослідження: міжспостерігальна варіабельність
Одним із головних обмежень кольпоскопії є суб'єктивність оцінки та значна міжспостерігальна варіабельність. Відтворюваність кольпоскопічного діагнозу між різними фахівцями є помірною (κ = 0,3–0,5).
20–30%
Хибнонегативні результати
Частка пропущених CIN II+ при кольпоскопії навіть у досвідчених лікарів
κ=0,4
Каппа-коефіцієнт
Середня міжспостерігальна узгодженість при кольпоскопічній класифікації знахідок
3–4
Місця біопсії
Оптимальна кількість цільових біопсій для максимізації чутливості діагностики CIN II+
85%
Чутливість при 4 біопсіях
Чутливість для CIN II+ при взятті 4 та більше цільових біоптатів порівняно з 60–70% при 1 біопсії
Джерело: Wentzensen N, et al. Multiple biopsies and detection of cervical cancer precursors at colposcopy. J Clin Oncol. 2015;33(1):83-89.
Порівняння методів лікування після кольпоскопічної діагностики
За результатами кольпоскопії та гістологічного дослідження обирається метод лікування. Методи поділяються на деструктивні (аблаційні) та ексцизійні.
Ексцизійні методи мають перевагу над деструктивними, оскільки дозволяють отримати матеріал для гістологічного дослідження та оцінити краї резекції. ASCCP рекомендує ексцизію при ЗТ типу 3 та при будь-якій підозрі на залозисту патологію.
Кольпоскопічна документація: карта шийки матки
Стандартизована документація кольпоскопічних знахідок здійснюється на «карті шийки матки» — схематичному зображенні шийки матки у вигляді циферблату (1–12 годин). Кожне ураження позначається за локалізацією та розміром.
Елементи документації
Зображення шийки матки (4 стандартні фото)
Позначення зони трансформації (тип 1–3)
Локалізація уражень за «годинником»
Тип та ступінь ацетобілої реакції
Місця взяття біопсій (позначаються на карті)
Судинний малюнок (мозаїка, пунктація, атипові)
Кольпоскопічний висновок містить
Адекватність дослідження
Тип зони трансформації
Нормальні знахідки
Аномальні знахідки (Grade 1/2)
Підозра на інвазію
Результати биопсії та рекомендації
Навчання та сертифікація з кольпоскопії
Якість кольпоскопічного дослідження прямо залежить від рівня підготовки лікаря. Міжнародні організації встановлюють мінімальні вимоги до навчання та сертифікації кольпоскопістів.
1
2
3
4
1
Базова теоретична підготовка
Вивчення анатомії, гістології шийки матки, основ кольпоскопічної термінології (IFCPC), показань та алгоритмів ведення
2
Практичне навчання під наглядом
Мінімум 50–100 кольпоскопій під керівництвом досвідченого ментора. Ведення журналу навчання з документацією кожної процедури
3
Самостійна практика
Самостійне виконання кольпоскопій із аудитом якості. Участь у міждисциплінарних конференціях (colposcopy MDT)
4
Сертифікація та безперервне навчання
Отримання сертифікату BSCCP, ASCCP або IFCPC. Обов'язкове щорічне підтвердження кваліфікації та участь у CME-програмах
Сучасні технології в кольпоскопії
Стрімкий розвиток цифрових технологій трансформує кольпоскопію у більш об'єктивний та відтворюваний метод. Впровадження штучного інтелекту та автоматизованого аналізу зображень відкриває нові горизонти в діагностиці патології шийки матки.
🤖 ШІ-асистована кольпоскопія
Алгоритми глибокого навчання (CNN) для автоматичного виявлення ацетобілих ділянок, класифікації за IFCPC 2011 та генерування попередніх висновків. Чутливість для CIN II+ ~87–91%.
📡 Телекольпоскопія
Передача цифрових зображень для дистанційної консультації експертів. Застосовується у країнах з обмеженими ресурсами та для навчання. Частково вирішує проблему доступності кваліфікованих кольпоскопістів.
💡 Нові оптичні методи
Оптична когерентна томографія (OCT), конфокальна лазерна мікроскопія, флуоресцентна спектроскопія — дозволяють досліджувати мікроструктуру епітелію in vivo без біопсії.
🔬 Молекулярна кольпоскопія
Інтеграція кольпоскопічного дослідження з молекулярними тестами (p16, Ki-67, E6/E7 мРНК ВПЛ) безпосередньо під час процедури для підвищення точності діагностики.
Ключові міжнародні джерела та рекомендації
Сучасна кольпоскопія базується на доказовій медицині та міжнародних консенсусних рекомендаціях. Нижче наведено основні авторитетні джерела, на які посилається лектор у цьому курсі.
ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology)
2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines. Perkins RB et al. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102-131. Найбільш детальна та доказова система прийняття клінічних рішень у кольпоскопії на основі ризику CIN III+.
IFCPC — Класифікація Ріо-де-Жанейро 2011
Bornstein J et al. 2011 colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol. 2012;120(1):166-172. Міжнародна стандартизована термінологія, обов'язкова для застосування у клінічній практиці та наукових публікаціях.
ВООЗ — WHO Guidelines (2014, 2021)
WHO guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention. Рекомендації для країн з обмеженими ресурсами щодо скринінгу методами VIA, ВПЛ-тестування та кольпоскопії.
ESGO/ESTRO/ESP Guidelines 2018
Рекомендації Європейського товариства гінекологічної онкології щодо менеджменту пацієнток з патологією шийки матки — інтеграція кольпоскопії у мультидисциплінарний підхід до лікування CIN та інвазивного раку.
Резюме: Ключові концепції кольпоскопії
Перед підсумковим тестуванням — систематизація найважливіших концепцій, що становлять основу кольпоскопічної діагностики та клінічної практики.
1. Метод і стандарти
Кольпоскопія — обов'язковий 2-й рівень скринінгу. Стандарт: розширена кольпоскопія з оцтовою кислотою та Люголем. Класифікація IFCPC 2011 є обов'язковою.
2. Зона трансформації
ЗТ типу 1–2–3 визначає адекватність кольпоскопії та вибір методу лікування. При ЗТ-3 — лише ексцизія, деструкція протипоказана.
3. Аномальні знахідки
Grade 1 (мінорні): тонкий ацетобілий епітелій, дрібна мозаїка/пунктація. Grade 2 (мажорні): щільний ацетобілий, груба мозаїка, inner border sign, ridge sign.
4. Тактика ведення
Показання — за ASCCP 2019 (ризик-орієнтований підхід). Мінімум 2–4 цільові біопсії. «See and Treat» при HSIL/Grade 2. Контроль після лікування через 6–12 місяців.
Контрольні питання до лекції
Перевірте себе — дайте відповідь на ці ключові питання за матеріалами лекції.
Хто і в якому році запропонував метод кольпоскопії? Яке обладнання він використав?
Чим відрізняється проста кольпоскопія від розширеної? Які реагенти використовуються та який їх механізм дії?
Як класифікуються зони трансформації за IFCPC 2011? Яке клінічне значення кожного типу?
Опишіть кольпоскопічні ознаки Grade 1 та Grade 2 аномалій. Що таке inner border sign та ridge sign?
Які показання до кольпоскопії за рекомендаціями ASCCP 2019? За яким принципом вони визначаються?
Що таке адекватна та неадекватна кольпоскопія? Яка тактика при неадекватній кольпоскопії?
Які ознаки підозри на інвазивний рак при кольпоскопії? Яка тактика при їх виявленні?
Дякуємо за увагу!
Лекція підготовлена на кафедрі акушерства та гінекології Дніпровського державного медичного університету
Автор: Проф. Михайло Медведєв
«Кольпоскопія — це мистецтво побачити невидиме та знайти те, що рятує життя. Оволодіти нею — означає взяти на себе відповідальність за жіноче здоров'я»
IFCPC 2011
ASCCP 2019
ВООЗ Guidelines